En kunskapsöversikt bygger på en genomgång av forskning och ska ge en saklig och objektiv bild av kunskaperna inom ett visst område. I medicinska och sociala behandlingsverksamheter är kunskapsöversikter viktiga redskap för att kunna välja effektiva behandlingsmetoder. Kunskapsöversiktens betydelse tydliggörs genom att en viktig del av den verksamhet som bedrivs av t.ex. SBU och Campbell Collaboration utgörs av att bygga upp kunskapsöversikter. I denna artikel beskrivs och granskas en forskningsgenomgång som har andra syften än att vara vetenskaplig, nämligen som partsinlaga i en politisk diskussion. Vi redovisar ett exempel på hur man kan skapa en politiserad kunskapsöversikt. Den utgör ett forskningsetiskt övertramp som är viktigt att uppmärksamma då tendensiösa och politiska kunskapsöversikter kan bidra till att kunskapsöversikternas trovärdighet och betydelse för olika överväganden inom vården och forskningen ifrågasättes.

När regeringen i vår lägger fram en proposition i riksdagen i den så kallade sprutbytesfrågan spelar kunskapsöversikter från WHO och EMCDDA en viktig roll för regeringens ställningstagande. Dessa kunskapsöversikter ger ett brett stöd för att sprutbytesprogram motverkar spridning av hiv, hepatiter och sprutbytesverksamheter inte bidrar till ökat missbruk. Regeringen föreslår därför att det ska bli möjligt för landstingen att starta sprutbytesprogram.

Sprutbytesfrågan är kontroversiell i Sverige och bland dem som är verksamma inom narkomanvården finns det såväl förespråkare som motståndare. Denna kontrovers är en bakgrund till att det våren 2005 publicerades en bok med titeln ”Sprututbyte” av forskarna Kerstin Käll, Ulric Hermansson och Sten Rönnberg samt journalisten Båb Bergvall. De tre förstnämnda är ansvariga för den del av boken som består av en forskningsgenomgång om effekter av sprutbytesprogram och som enligt bokens förord: ”… knappast (ger) underlag för att påstå att sprututbyte skulle vara ett effektivt verktyg i kampen mot hiv bland injektionsmissbrukare.” (Käll et al. 2005, sidan 5). Med tanke på de slutsatser WHO gör utifrån sina forskningsgenomgångar i frågan och som ligger till grund för regeringens ställningstagande blir de resultat Käll et al presenterar uppseendeväckande. Käll et al. underkänner tidigare kunskapsöversikter och forskningsgenomgångar som har visat att sprutbytesprogram är en effektiv metod för att förebygga hiv-spridning. De anser sig finna stöd för att sprutbyte är verkningslöst eller i vissa fall till och med skadligt. Deras forskningsgenomgång fick snabbt betydelse i debatten om sprutbyte. Enligt nyhetssajten drugnews.se bidrog den till att kristdemokraternas riksdagsgrupp svängde i frågan, från att ha varit för till att vara emot sprutbyte.

Vår granskning av Käll et al (a.a.) visar dock att deras genomgång är tendensiös och inte uppfyller de krav på allsidighet och objektivitet som måste ställas på en forskningsgenomgång. Vi har gått igenom de 69 artiklar som Käll et al. refererar till. I artikel efter artikel har vi funnit att Käll et al. har dragit felaktiga slutsatser. Det är därför inte rimligt att avfärda felaktigheterna som kodningsfel eller enstaka misstag. Det bör dock nämnas att texten bitvis innehåller korrekta referat av forskningsresultat och exempel på den återhållsamhet i skrivsätt som tillhör den vetenskapliga traditionen, men genom att dessa textavsnitt blandas med tendentiösa och felaktiga avsnitt framstår de nyanserade delarna närmast som en garnering som ska ge intryck av en objektivitet som Käll et al. valt att överge.

Deras text är i stället ett exempel på hur man kan göra en forskningsöversikt som fyller en politisk funktion snarare än att ge en saklig bild av kunskapsläget. Vi har identifierat fyra olika strategier som de har använt för att bygga upp en text som ger stöd för deras motstånd mot sprutbytesverksamheter. Dessa strategier har vi valt att benämna: ”Feltolkningar”, ”Otydliga urvalskriterier”, ”Undanhållande av viktig kontextuell fakta” samt ”Misstänkliggörande”.

Feltolkningar
Denna strategi är den som är mest iögonfallande i Käll et al. (a.a.). Ett exempel på detta är att Käll et al. med hänvisning till 14 artiklar hävdar att resultaten från dessa studier visar att sprutbytesprogram har negativ effekt på hiv-spridning. De skriver till exempel:

”Ett antal studier har också framhållit att sprututbytesprogram kan vara rent kontraproduktiva, och av olika anledningar ge upphov till motsatt effekt mot de avsedda, eller orsaka andra betydande negativa bieffekter” (a.a. sidan 10)

Ingen av de 14 artiklar som Käll et al. refererar till anger att sprutbytesprogram är ”kontraproduktiva” eller leder till ”andra betydande negativa bieffekter”. I stället ger artikelförfattarna uttryck för en positiv helhetsbedömning av sprutbytesprogram som metod i hiv-preventionen, vilket inte redovisas av Käll et al.

Ett annat exempel är att Käll et al. påpekar att tidigare genomgångar av litteraturen på området skrivits utan tillgång till två randomiserade kontrollerade studier som nyligen publicerats (Fisher et al., 2002, 2003). Käll et al. implicerar att med tillgång till resultaten från dessa studier skulle man i tidigare kunskapsöversikter inte ha kommit fram till de positiva omdömen om sprutbytesprogram som man de facto har gjort. När man granskar Fisher et al. (2002, 2003), så finner man att resultaten saknar relevans för den aktuella diskussionen. I den första av de två studierna inkluderas 176 sprutnarkomaner som samtliga erhöll information om hiv och dess smittvägar. Därefter randomiserades missbrukarna till två grupper. Den ena gruppen deltog i sprutbytesprogram medan den andra gruppen helt legalt kunde få sprutor på apotek. Båda grupperna följdes upp efter 150 till 365 dagar utan att man kunde påvisa någon skillnad mellan grupperna beträffande självrapporterad frekvens sprutdelning och frekvens sprutrengörning. I den andra studien inkluderades på samma sätt 600 sprutnarkomaner till att få sprutor från apotek eller delta i sprutbytesprogram. 426 av de 600 patienterna följdes i 6-12 månader och i båda grupperna fann man att antalet injektioner per 30-dagarsperiod minskade utan någon signifikant skillnad mellan grupperna. Ingen av studierna säger någonting om sprutbytesprogrammets effekt på spridningen av blodöverförda infektioner. I kontrollgrupperna har man dessutom fri tillgång till rena sprutor via apotek, vilket gör att studierna saknar relevans för svenska förhållanden. För svenska förhållanden skulle man möjligtvis kunna använda resultaten av dessa studier som underlag i en diskussion om fördelar/nackdelar med att distribuera rena sprutor via apotek gentemot sprutbytesprogram.

Ett tredje exempel på feltolkningar är att i en del fall gör Käll et al. en selektiv redovisning av resultaten från de studier de refererar till. De väljer att ta med endast de delar av resultaten som ligger i linje med deras syften. Ett exempel är en artikel av Marmor et al. (2000). Den slutsats Käll et al drar utifrån denna studie är att de som deltar i sprutbytesprogram ökar sitt missbruk. I själva verket var det endast 38 personer av 210 sprutbytesanvändare i studien som ökade sitt missbruk. Dessutom finns det inget i artikeln som antyder att det är sprutbytesprogrammet som leder till att en del av deltagarna i studien ökar sitt missbruk. Marmor et als studie ger i själva verket argument för att sprutbyte har en förebyggande effekter på bl.a. hiv-spridning.

/Forskarna Eva-Malin Antoniusson, Arne Kristiansen, Leili Laanemets, Bengt Svensson och Dolf Tops